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《病历书写基本规范》3月1日正式实施 患者今后有望不再看“天书”
2010-03-04 10:38

或许大家都曾经有过这样的经历,去医院看病时,医生的字迹太过潦草,有时看自己的病历就犹如看“天书”一般。记者4日从相关部门获悉,以后像这种现象将有望得到改观,由卫生部出台的《病历书写基本规范》已于3月1日起正式实施,其中对医生的病历书写及字迹都作出了具体要求,患者今后有望告别“天书”。

“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确……”4日,市卫生局医政科科长郎有成向记者提供了这份从3月1日开始实施的《病历书写基本规范》,其中对医生书写病历作了详细的要求,有些要求甚至比较“苛刻”。如“病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间、修改人签名”。

郎有成告诉记者,针对《规范》中的相关要求,他们接下来将召集全市各大医院的所有医护人员进行集中培训,目前很多医院已经开始执行这一新规,要求医护人员规范书写病历。

随后,记者来到市一院门诊大厅进行了随机采访。一名姓王的男性患者刚好拿着主治医生开具的药单准备到药房取药,记者接过药单看,上面书写的字迹比较清晰。他告诉记者,以前他也遭遇过“天书”病历,总体而言,主治医生的书写比较工整,而门诊医生的书写则普遍潦草。在一位姓卢的外地患者填写的病历上,记者发现上面的字迹也基本能认清楚。

在采访中,该院肾内科的李惠莉医生告诉记者,规范书写病历确实很有必要,这不仅是对患者最起码的尊重,也有利于明晰权责,特别是在发生医疗纠纷时,病历是重要凭据,来不得半点马虎。因此从某种程度上来说,认真填写病历也是对医生自己的保护。

该院医教科医生方卫平在接受记者采访时表示,其实“天书”病历的出现有其必然性,这既跟医生的手写字迹工整程度有关,也与一线医生门诊量过大有一定关联。因为目前一名医生的接诊量大概每天达到三四十人,有时为了尽可能诊疗更多的病人,医生的字迹就难免会出现潦草、难以辨清的现象。当然彻底解决这一问题的关键是实行电子化病历,目前很多大型医院就已经采用电子化病历制度,市一院也在着手这一方面的改革,并有望在不久的未来能够实现。

方卫平说,电子化病历就是医生以后无需自己进行手写,而是根据电脑相关系统中提供的规范模块进行电脑输入即可。一来可以避免手写病历字迹潦草的现象,二来可以尽可能地把患者的相关情况仔细地记录在册,如果患者需要转院治疗的话,对方医院也能够第一时间了解患者的病情,更有利于避免患者重复检查,减少看病成本,从而节约社会医疗资源。

 

建德新闻网记者:胡晓坤  实习生:卜文君

 

责任编辑: 方仙

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